LAMAN UTAMA
PERMOHONAN BARU
PERMOHONAN LAPORAN PERUBATAN
Tarikh Pendaftaran: 21-04-2026
MAKLUMAT PERMOHONAN
Fasiliti
-Sila Pilih-
JABATAN KESIHATAN NEGERI JOHOR
HOSPITAL SULTANAH NORA ISMAIL
HOSPITAL SULTANAH AMINAH JOHOR BAHRU
HOSPITAL SULTAN ISMAIL
HOSPITAL PERMAI
HOSPITAL ENCHE' BESAR HAJJAH KHALSOM
HOSPITAL KOTA TINGGI
HOSPITAL TEMENGGONG SERI MAHARAJA TUN IBRAHIM, KULAI
HOSPITAL TANGKAK
HOSPITAL MERSING
HOSPITAL PAKAR SULTANAH FATIMAH, MUAR
HOSPITAL PONTIAN
HOSPITAL SEGAMAT
HOSPITAL PASIR GUDANG
JKN SPA TEAM
PTJ SPA TEAM
Kategori Permohonan
-Sila Pilih-
Pesakit Sendiri
Pihak Ketiga
Jenis Laporan Dimohon
-Sila Pilih-
Laporan Perubatan Biasa Disediakan oleh Pegawai Perubatan
Laporan Ringkas/Pendapat disediakan oleh Pakar
Laporan Perubatan Terperinci disediakan oleh Pakar
Laporan Post Mortem
Quiri
Laporan My Salam
Penjelasan
Pembetulan
Quiri / Penjelasan
Jenis Permohonan
-Sila Pilih-
WARIS
INSURANS
PEGUAM
PDRM
AGENSI PENGUATKUASA
LAIN-LAIN
SWASTA
KWSP
PERKESO
AGENSI KERAJAAN
BUROH 90
SPIKPA
PESAKIT
MY SALAM
Pesakit Meninggal
-Sila Pilih-
Ya
Tidak
BUTIRAN PEMOHON
Nama Untuk Dihubungi
Nama Pemohon /Organisasi
No Kadpengenalan /Passport /No Kp Lama
No Telefon Rumah/Pejabat
No Telefon Bimbit
Hubungan Dengan Pesakit
Alamat Pemohon
Emel
MAKLUMAT PESAKIT
Nama Pesakit / Si Mati
*
No Kadpengenalan /Passport /No Kp Lama
CONTOH: 801010011000 tanpa '-'
Tarikh Lahir
(Jika pesakit tiada maklumat tarikh lahir sila masukkan '-' pada ruangan ini)
Umur
(Sistem akan membuat pengiraan secara automatik)
No Telefon Rumah/Pejabat
(CONTOH:077777777) tanpa '-'
No Telefon Bimbit
(CONTOH:0137777777) tanpa '-'
Emel
Alamat
*
Jantina
-Sila Pilih-
Lelaki
Perempuan
Tidak Pasti
Warganegara
-Sila Pilih-
Warganegara
Bukan Warganegara
Penduduk Tetap
MAKLUMAT BAYARAN
Bayaran
Percuma
Bayaran Dikenakan
Cara Bayaran
-Sila Pilih-
Cek
Kad Kredit
Kiriman Wang
Kiriman Wang Pos
Wang Tunai
Amaun (RM)
[CONTOH: 40.00]
No Dokumen
No Resit
Tarikh Resit
No Kiriman Wang/ Kiriman Wang Pos
No Kad Kredit
No Cek
Nama Bank
MAKLUMAT LAIN
Tarikh Mula Rawatan Di Klinik Pakar
Tarikh Masuk Hospital
Tarikh Keluar Hospital
Klinik/Wad
Tarikh Meninggal Dunia
Tarikh Bedah Siasat
Sila pastikan maklumat bertanda * telah diisi
